Persyaratan :

1. Foto copy KTP penanggung jawab dan Pemilik
2. Salinan foto copy pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangn
3. Asli surat pernyataan bermaterai dari pemohon (pemilik) bahwa pemohon akan tunduk patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang penyelenggaraan KLINIK
4. Foto copy bukti kepemilikan tanah
5. Foto copy IMB
6. Foto copy surat penyataan kesanggupan pengelolaan pemantauan lingkungan (SPPL)
7. Foto copy MoU pengolahan limbah medis dan tempat penampungan sampah medis sementara
8. Peta lokasi dan denah ruangan lengkap dengan ukuran masing-masing ruangan.
9. Surat pengangkatan penanggung jawab KLINIK
10. Surat pernyataan bermaterai kesediaan yang bersangkutan untuk menjadi penanggung jawab dan tidak merangkap sebagai penanggung jawab lebih dari 1 ( Satu ) KLINIK.
11. Sturuktur organisasi Klinik Rawat Inap Pratama/Utama yang teruraikan dalam tugas dan fungsi pelayanan
12. Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
13. Rekomendasi Asosiasi Klinik swasta Kabupaten Lamongan